“Lekárske odborové združenie výpoveďami dosiahlo svoje. Predseda LOZ Peter Visolajský to komentoval slovami: „Ideme ďalej“. Kam to presne je a čo to môže priniesť pacientom na Slovensku?
“Parlament schválil súbor zdravotníckych zákonov, ktoré vychádzali z memoranda uzatvoreného medzi ministrom Kamilom Šaškom (strana Hlas) a Lekárskym odborovým združením (LOZ). Kríza spôsobená výpoveďami vyše 3300 lekárov je tak nateraz zažehnaná.
Lekárske odborové združenie svoj úspech komentovalo slovami z úst svojho predsedu Petra Visolajského: „Ideme ďalej“. Kam to presne je a čo to môže priniesť pacientom na Slovensku?
Na úvod treba zdôrazniť, že dôvod v poradí už tretích hromadných výpovedí lekárov bol pokus vládnej koalície vedenej Róbertom Ficom konsolidovať verejné financie na úkor zdravotníkov a zároveň neriešenie narastajúcich problémov v zdravotníctve, predovšetkým v stále sa zadlžujúcich štátnych nemocniciach.
Z pôvodného plánu vlády ušetriť 240 miliónov na zníženej valorizácii platov zdravotníkov neostalo po hromadných výpovediach lekárov nič. Naopak, do zákona sa preniesli minimálne normatívy a možnosť 37,5 hodinového týždenného pracovného času. To spôsobí, že v zdravotníctve na zachovanie aspoň súčasnej dostupnosti zdravotnej starostlivosti bude potrebné prijať viac personálu, ktorého je už teraz nedostatok a na ktorý nemocnice nemajú ďalšie zdroje, alebo dôjde k redukcii lôžok a oddelení, respektíve bude potrebné ďalšie navýšenie zdrojov na preplácanie nadčasovej práce.
Z finančného hľadiska bude teda stáť zmluva, ktorú podpísal pod nátlakom výpovedí minister Šaško, ďalšie desiatky až stovky miliónov eúr. Sústavne navyšované základné platy naviazané na priemernú mzdu v hospodárstve sa po troch mesiacoch premietajú aj do mzdových náhrad, teda do platieb za prácu nadčas a pracovnú pohotovosť. Stúpajúci počet nadčasových hodín zase zvýši personálne náklady nemocníc. Nemocnice sú však zároveň obmedzované v možnostiach pracovať efektívnejšie. Ak chcú lepšie vyťažiť dobre platený personál, prístrojovú techniku a priestory, potrebujú buď zvýšiť počty pacientov a výkonov, ale to znamená aj ďalšie navýšenie vecných nákladov na ŠZM, spotrebný materiál a SVALZ – y, z ktorých im ukrajujú rastúce personálne náklady, alebo môžu znížiť počty dobre platených zdravotníkov. To im zase neumožňujú striktné personálne normatívy, teraz už v zákone. Takýmto spôsobom sa v ústavnej zdravotnej starostlivosti vytvára bludný kruh narastania nákladov bez zvyšovania efektivity.
Rastúce personálne náklady v nemocniciach majú zase vplyv na nároky ostatných zdravotníkov v sektore – v ambulanciách, zariadeniach sociálnych služieb, kúpeľoch a inde. Nárast výdavkov však neznamená zlepšenie zdravotnej starostlivosti, pretože nedochádza ani k vyššej produkcii, ani k žiadnej systémovej zmene.
Treba úprimne priznať, že snaha o optimalizáciu nemocničnej siete z dielne bývalej politickej garnitúry sa napriek úprimnej snahe veľmi nepodarila. Technokratické riešenie síce rozdelilo nemocnice do jednotlivých kategórií, nastavilo pravidlá zaraďovania nemocníc a medicínskych služieb, ale prostredníctvom umožnenia doplnkových programov a politických vplyvov sa pôvodný zmysel, koncentrovať zložité prípady do centier a hlavne zredukovať počet akútnych lôžok, nepodarilo dostatočne naplniť. Nemocnice si udržujú svoje pôvodné akútne oddelenia a zatiaľ aj počty lôžok, predbiehajú sa v doplnkových programoch a prostredníctvom politického vplyvu dochádza k ich postupnému preraďovaniu z jednej kategórie do druhej, ako nedávno v prípade nemocnice v Liptovskom Mikuláši.
Za malý úspech sa dá považovať, že zhruba 8 percent hospitalizačných prípadov (HP) z celkového počtu takmer milión, sa podarilo presmerovať do iných nemocníc ako doposiaľ. Centralizácia sa dotýka hlavne pediatrie, hematológie, ORL a dermatovenerológie. V rámci jednotlivých typov nemocníc sa reorganizácia týkala hlavne nemocníc I. typu (18% HP presunutých do vyššieho typu nemocníc) a II. typu (10% HP presunutých inam). K presunom prišlo aj v rámci vyšších územných celkov, najviac presunov zaznamenal Trnavský a Prešovský samosprávny kraj (po 11%). Čo sa týka finančného objemu, tak presun hospitalizačných prípadov medzi jednotlivými typmi nemocníc predstavoval len okolo 5,8% (176 miliónov) z rozpočtu vyčleneného na ústavnú zdravotnú starostlivosť. Problematickým pri vykazovaní sa ukazujú tzv. zdieľané služby, napríklad urogynekológia, ale aj prerozdeľovanie hospitalizačných prípadov smerom nadol, teda do nižšej úrovne nemocnice.
Vo všeobecnosti však naďalej pretrváva nadbytok akútnych a nedostatok chronických lôžok, ktorú dokumentuje aj nízka obložnosť akútnych lôžok v nemocniciach. Tá je výrazne nižšia ako v západných krajinách (na Slovensku len okolo 50- 60 percent, západné krajiny majú priemernú obložnosť okolo 80 percent).
A to aj napriek tomu, že stále vykazujeme viac hospitalizácií ako priemer EU pri ochoreniach takmer všetkých orgánových systémov.
Napriek reforme nemocničnej siete chýba programová previazanosť nemocníc v prirodzených regiónoch, zvlášť u tých, ktoré majú rozdielneho vlastníka. V priemere 35% pacientov čerpá ústavnú zdravotnú starostlivosť mimo svoj okres trvalého bydliska a 22% dokonca mimo svojho kraja. V niektorých diagnózach je táto migrácia za ústavnou zdravotnou starostlivosťou ešte vypuklejšia. Pri totálnych endoprotézach bedrového a kolenného kĺbu je to až 70 % mimo svoj prirodzený okres a 30% mimo svoj kraj. Veľkým problémom v tomto kontexte ostáva meranie a kontrola kvality. Cestovanie pacientov za ústavnou zdravotnou starostlivosťou je spojené jednak s tým, že kvalita ústavnej zdravotnej starostlivosti je rôzna, respektíve, že pacienti sú smerovaní v rámci siete nemocníc do určitých vybraných nemocničných zariadení. To spôsobuje problémy v plánovaní využívania nemocničných lôžok.
Do negatívnej bilancie obložnosti hlavne chirurgických disciplín vstupuje aj jednodňová zdravotná starostlivosť, ktorá sa prostredníctvom poisťovní dostala do bezlimitného prostredia. Nemocniciam, ktoré majú vybudované centrá jednodňovej starostlivosti, je aj v dôsledku prospektívneho rozpočtovania výhodnejšie presunúť niektoré výkony z ústavnej zdravotnej starostlivosti do jednodňovej. To všetko vplýva na využiteľnosť nemocničných lôžok. Ochota redukovať akútne lôžka je však nízka.
Na dôvažok sa skomplikovala dokumentácia, kde popri DRG vykazovaniu paralelne prebieha aj vykazovanie povinných, nepovinných, doplnkových programov a medicínskych služieb nemocníc a na Ministerstve zdravotníctva vznikla ďalšia kategorizačná komisia. Celkom prirodzene je potom pri nezoptimalizovanej sieti naďalej málo finančných a personálnych zdrojov.
Regionálne nekoordinované redukovanie akútnych lôžok a chronický nedostatok následných, dlhodobých a paliatívnych lôžok môže spôsobiť zhoršenie poskytovania zdravotnej starostlivosti.
Minimálne normatívy v tejto situácii môžu spôsobiť práve to. Hlavne menšie nemocnice budú hľadať spôsoby ako upraviť svoj lôžkový fond smerom nadol nie na základe reálnej potreby regiónu, ale preto, že im chýba personál a budú chcieť dôsledne dodržiavať normatívy, ktoré sú teraz v zákone. Celkom prirodzene budú personálne a lôžkovo preferovať tie oddelenia, ktoré im prinášajú najväčší finančný benefit. Otázne sú aj samotné, osemnásť rokov staré minimálne normatívy. Na viacerých miestach nezohľadňujú aktuálny stav na jednotlivých oddeleniach a skutočnú potrebu odborného personálu. Ako príklad sa dá uviesť, že na oddelení anesteziológie a intenzívnej medicíny (OAIM) majú byť maximálne štyria pacienti na jedného lekára v dennej aj nočnej službe. Reálne pracovné zaťaženie je pritom aj na OAIM rozdielne cez deň a v noci. Dobrá klinická prax aj v zahraničných klinikách poukazuje na to, že počas víkendov a nočných služieb je na 10 intenzívnych lôžok postačujúci jeden lekár (pri priemernej obložnosti 80%). Pri dôslednom dodržiavaní normatívov sa tak v niektorých nemocniciach zredukuje počet lôžok, v horeuvedenom prípade napríklad z 10 OAIM lôžok na 4. Pritom ak nepoznáme reálnu potrebu OAIM lôžok v danom regióne, môže to spôsobiť, že ich počet klesne pod skutočnú potrebu a pacienti budú presúvaní na vyššie pracovisko, respektíve sa budú odkladať zložitejšie operačné výkony.
Ak by sme chceli skutočne optimalizovať nemocničné lôžka, mali by sme poctivo pracovať v regiónoch na zrátaní skutočnej potreby tých ktorých lôžok a následne ich spravodlivo prerozdeliť medzi jednotlivé regionálne nemocnice. Tak, aby všetky nemocnice dosahovali 75-80 percentnú obložnosť a rovnomerne pokrývali nevyhnutné výkony vo svojom regióne a spáde. Pri plánovaní by ale muselo dôjsť aj k určitému obmedzeniu „slobodných“ smerovaní pacientov mimo svoj prirodzený región. Takto nastavená obložnosť a počty výkonov by znamenali odkázanosť na vzájomnú spoluprácu nemocníc v rámci prirodzených regiónov a nastavenie pravidiel na preklady a príjmy medzi spádovými nemocnicami. V neposlednom rade je potrebná aj optimalizácia regionálnej previazanosti ambulantného, nemocničného a sociálneho sektora.
Takto mala vyzerať skutočná optimalizácia nemocničnej siete. Na regionálnom princípe a negatívnom vymedzení medicínskych služieb. Teda na zadefinovaní medicínskych služieb, ktoré daná úroveň nemocnice už nemôže vykonávať a musí posunúť do vyššieho centra. My sme si zvolili opačnú možnosť a pracne nemocniciam diktujeme čo všetko robiť môžu. A žiaľ nedošlo ani k dôslednému regionálnemu plánovaniu bez politických vplyvov.
Bez koordinovanej optimalizácie nemocničných lôžok v prirodzených regiónoch sa nedá dosiahnuť optimálna obložnosť, postačujúce pokrytie výkonov, ani trvalo udržateľná efektivita nemocníc. Ak chce napríklad regionálna nemocnica v prešovskom kraji zvýšiť svoju terajšiu obložnosť okolo 60 percent na optimálnych 80, musí buď zredukovať svoje lôžka alebo rozšíriť operačné výkony a spektrum ochorení v jednotlivých odboroch. Ale keď nepoznáme reálnu potrebu lôžok v prešovskom kraji v jednotlivých špecializáciách, nezohľadňujeme prirodzený vývoj napríklad jednodňovej chirurgie a vývoj ochorení, ak nemá daná nemocnica vymedzený okruh svojej pôsobnosti a pravidlá na preklady a príjmy s ostatnými nemocnicami, tak túto obložnosť dosiahne len na úkor iných nemocníc. Buď zredukovaním aj potrebných lôžok alebo odlákaním pacientov z iných nemocníc.
Zopakujem, schválené normatívy bez regionálnej koordinácie budú viesť k redukcii oddelení a lôžok nie na základe skutočnej potreby, ale na základe personálnych možností tej ktorej nemocnice a na biznisovom princípe najvä43ieho finan4ného prínosu. A to môže zase narušiť dostupnosť ústavnej zdravotnej starostlivosti a zahlcovanie predovšetkým koncových nemocničných zariadení.
Okrem koordinácie je potrebné dbať aj na moderný manažment lôžok, používať takzvané „plávajúce“ lôžka, centralizovať jednotky intenzívnej starostlivosti do medziodborovej intermediárnej starostlivosti a rovnako racionálne prehodnotiť 18 rokov staré personálne normatívy.
Optimalizácia nemocničnej siete sa nedá dosiahnuť rovnako bez toho, aby sme nastavili pravidlá štátnym koncovým nemocniciam. Chýba im profesionálny, politikou nezaťažený manažment, spôsobilé dozorné rady, ale aj snaha o nastavenie udržateľného financovania prostredníctvom zdravotného poistenia. Čisté prospektívne financovanie, ale ani úplné financovanie prostredníctvom DRG úhradového mechanizmu nie je správne. Je potrebné naďalej optimalizovať DRG (doplniť do nákladovej matrix SVALZy, ku DRG výnosom prirátať denný ošetrovateľský paušál, upratať pripočítateľné položky atď.), ale rovnako nastaviť aj určité percento priamych platieb za dostupnosť nízkoefektívnych oblastí ústavnej zdravotnej starostlivosti a vzdelávania. Koncové nemocnice musia prejsť významnou reorganizáciou a musia prestať vytvárať nezriadený dlh. Ten nie je tvorený len nedofinancovaním skutočných ekonomicky oprávnených nákladov, ale aj neefektivitou, prezamestnanosťou, nehospodárnymi nákupmi tovarov a služieb.
Proti dlhom treba bojovať na oboch stranách účtovnej rovnice. Aj na strane príjmov, aj na strane výdavkov, ktoré sa vymkli spod kontroly. Potrebujeme hovoriť o kolektívnych zmluvách, o efektívnom využívaní kapacity nemocníc, operačných sál, obložnosti lôžok a rovnako aj platom naviazaným na priemernú mzdu v hospodárstve.
Tých problémov v rámci ústavnej zdravotnej starostlivosti sa za dlhé obdobie nahromadilo veľmi veľa. A zdá sa, že aj po reforme a viacnásobných štrajkoch nekráčame správnym smerom.
Ideme ďalej, ale vieme kam?
